夢的部落格

2001-01

 康健雜誌27期

作者：吳若女

妳每個月月經來時都痛得苦不堪言嗎？妳是不是一直沒辦法懷孕？也許妳得了內膜異位症而不自知。 

活潑開朗的陳太太，婚前就有經痛的現象，常常從生理期的第一天痛到最後一天，有時候隱隱作痛，有時候痛得像在抽筋，必須臥倒在床。細緻秀氣的瓜子臉，常常在月經來潮時失去了甜美的笑容，但身旁的婆婆媽媽總是說，她的體質可能是容易經痛的，結婚生小孩就會好，不用太緊張。

結婚一年多，經痛依舊，沒有避孕，但也沒有傳出喜訊，自己不著急，反倒是公公婆婆十分在意，所以她只好硬著頭皮去看婦產科的不孕症門診。經過一連串的檢查，醫生告訴她有子宮內膜異位症，異位組織所形成的沾粘讓她不易受孕，這也是讓她每個月經痛的主要原因。

根據統計，在台灣800萬生育年齡女性中，有2～5％的人患有子宮內膜異位症，換言之，有20～40萬的女性受到此病的侵襲。實際人數應該更多，因為這2～5％是有明顯症狀，且經過診斷與治療的，還有部份患者是潛在、尚未被發現的。

子宮內膜異位在臨床上的主要症狀是經痛、不孕和性交疼痛，這三個問題深入女性的日常生活，甚至影響婚姻品質。

子宮內膜異位也是婦科中最複雜的疾病，是婦產科醫生揮之不去的夢魘，因為它是最不容易治療的良性腫瘤，會到處沾粘，四處流竄，治療之後又很容易復發。

子宮內膜異位真是那麼令人沮喪的疾病嗎？它是如何形成的？面對這個慢性疾病，醫生能做什麼？女性又該如何自處？

不要輕忽經痛

子宮內膜異位最明顯的症狀就是不正常的經痛，但卻是最容易被忽略的警訊，因為多數女性都以刻苦耐勞的精神來面對每個月到來的「好朋友」。一忍再忍，千忍百忍，宿命的認定這就是當女人要付出的代價，卻不曉得經痛是有區別的。

20歲以前的經痛可視為「原發性經痛」，是劇烈的子宮收縮所造成，在子宮發育完全之後會自動痊癒或改善，可以利用各種方法來舒緩解痛（延伸閱讀：《康健》23期「完全月經手冊」）。

但20歲以後的「續發性經痛」就不可以等閒視之了，因為有許多原因會造成骨盆腔疼痛，如子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、子宮內膜異位、卵巢腫瘤、骨盆腔發炎、骨盆腔充血或沾粘。

除了發生年齡的不同，這兩種經痛表現的方式也不太一樣。若是原發性經痛，會一開始就痛，有可能痛得十分劇烈，但時間很短，一天、兩天，過了就好。

續發性經痛也是在月經剛開始就有感覺，但會愈來愈厲害，可以持續整個月經週期，甚至在結束之後還在痛。在痛的質和量上，都比原發性經痛來得持久和嚴重。

「許多人都認為經痛是應該的，而沒有特別注意，」台北長庚醫院婦產科系生殖醫學科主任張明揚說。女性有經痛不一定要動手術或治療，但一定要注意是否有疾病？他強調，現在的儀器精密敏感，可以偵測出細微的病灶，「早期發現、早期治療」也是對付婦女疾病最好的方法。

走失的內膜組織

不管是男人還是女人，都知道有經痛這麼回事，但子宮內膜異位是什麼？可能就陌生了。

子宮內膜異位是指原本屬於子宮裏面的內膜組織，跑到子宮外面的地方。它們會散落在腹腔或腹膜的表面，也有可能長在卵巢（稱為巧克力囊腫）或子宮肌層（稱為子宮肌腺症）。它們的大小不一，可能只是幾公釐的小小突起物，也可以是好幾公分的囊腫。

子宮內膜細胞會隨著卵巢的分泌物而有週期性的變化，當動情素增加時，內膜組織也會增生長大，當動情素和黃體素都下降時，內膜組織便會脫落剝離，以經血的方式流出。

奇妙的是，不管是正常待在子宮裏的細胞組織，還是流竄到子宮外面的內膜組織，都會回應荷爾蒙所發出的信號。就像螢光體，只要有光線照射，就會有亮光反應。

因此，黏在卵巢、子宮肌層、甚至腸子上的內膜組織，到了生理期也會剝落出血，但這些血液不像子宮內的經血可以順著子宮頸排出，它們被關在體內，不斷的累積。

這些累積物會傷害到周圍的組織，如果在腸胃附近，就容易讓人腹瀉、胃腸疼痛。如果是在卵巢，就會影響到卵巢和輸卵管功能，造成不孕。

脆弱的免疫系統

至於是什麼原因讓這些內膜組織走失，去了不該去的地方？這也是婦科醫生一直在研究的問題。許多研究發現，導致子宮內膜異位的成因不只一種，而每個理論都能解釋部份的原因。

「經血逆流」是最基本的假設，當月經來的時候，大部份的血液和內膜組織都會順著子宮頸流到陰道，順向排出。但有部份血液和內膜組織卻向上逆流，往輸卵管方向流出，一旦這些細胞留下來生長，就會形成子宮內膜異位。

但每個女性都有經血逆流的現象，為什麼有些人會有內膜異位組織？有些人卻沒有？

免疫能力被認為是最主要的原因，當異位組織出現在不該出現的地方時，應該很快會被身體的白血球和淋巴球吞噬殆盡，但是當免疫系統有缺損時，就沒有能力處理這些異位細胞，讓它們有機會留下來，進一步茁壯長大。

「免疫能力並不像穿制服，每個人都一樣，」台北長庚醫院婦產部主治醫師江其鑫說。免疫能力缺損因人而異，有些人嚴重到有自體免疫的疾病，如紅斑性狼瘡或類風溼關節炎。有些人則是稍稍脆弱，像部份女性的身體，就是無法吸收或消滅過多的異位組織細胞。

然而，後天的因素也會影響一個人的免疫能力。眾所周知，長期暴露在污染的環境，會降低一個人的免疫能力，帶來各式各樣的疾病。國外的研究顯示，戴奧辛的污染會帶來子宮內膜異位症。此外，不良的生活習慣、工作壓力或長期的情緒低落，也都會降低一個人的免疫能力。

現代女性的疾病？

國內外資料都顯示，子宮內膜異位愈來愈普遍，有可能成為下一個世紀重要的婦女疾病。

它會成為女性的現代疾病，其來有自，也有脈絡可尋。以前的女性壽命較短，懷孕次數較多，終其一生，月經大概是300次。而現代女性活得久，也生得少，甚至沒有生育，平均來月經的次數是500次以上。

女性每來一次月經，身體的免疫系統就要動員一次，處理四處流竄的經血和內膜組織。現代女性懷孕次數少，排卵次數增加，經血流到腹腔的機會和數量當然也增多，相對的，也加重了免疫能力的負擔。

因此，江其鑫表示，婦科最新的研究是女性需要每個月都來月經嗎？是不是在準備懷孕的時候排卵就可以？

排卵次數愈多，得到內膜異位的機會也愈大，現在的藥物治療就是根據這個基礎，設法減少患者的排卵次數。除了病發之後的治療，「以後一定會有藥物能夠控制月經週期，」江其鑫樂觀地表示。

破裂的巧克力囊腫

金小姐是位能幹俐落的女律師，兩年前的某個星期，腹部一直有間歇性的疼痛，但因為手邊正處理幾個棘手的案件，所以沒時間理會它。幾天後，終於痛到送急診。

手術順利完成，醫生為她處理了因為巧克力囊腫破裂所帶來的腹膜炎。雖然已經住院休息，訪客依舊不斷，在睡夢中只聽見照顧她的媽媽，不斷對探視的親友說：「沒什麼，沒什麼，只是咖啡囊腫，拿出來就好了。」金小姐在疼痛和半睡半醒中，實在沒有力氣再跟媽媽說明它是巧克力囊腫，而不是咖啡囊腫。

其實真要說它是咖啡囊腫也沒什麼不對，因為它是濃稠老舊的經血，所以是咖啡的顏色，還是巧克力的顏色，其實都一樣，因為是形容它暗沉的顏色。

巧克力囊腫雖然不會帶來嚴重的經痛，但有破裂的可能。胃腸的蠕動、姿勢的突然改變、外力的撞擊、性交或激烈的運動，任何給腹部壓力的動作，都有可能使囊腫破裂。囊腫破裂會引起急性腹膜炎，需要婦產科醫生做急診刀的處理。

的確有部份女性在平時沒有嚴重的經痛，而是在發現自己有囊腫或囊腫破裂之後，才知道自己有子宮內膜異位。

國泰醫院婦產科婦癌中心主任何志明表示，大的巧克力囊腫不會造成嚴重的經痛，所以不容易被發現。反倒是小點沾粘，像小辣椒一樣，威力十足，常常讓女性痛得苦不堪言，它們正是讓很多女性痛經的罪魁禍首。

超音波通常照不出這些小點點，但有經驗的婦產科醫生，可以透過內診或肛診觸摸到這些粗粗的異物。正常的子宮是往前傾，但沾粘厲害的女性，子宮是被黏住固定的，所以會往後傾。

愈早治療愈好

不管是散彈槍式的小點沾粘，還是集結成塊的巧克力囊腫，婦產科醫生都建議，若是已經發現，愈早治療愈好。

子宮內膜異位是良性腫瘤，又很容易復發再長，於是許多女性心裏就有個疑惑，「既然如此，還需要開刀去除囊腫嗎？」

長庚婦產科醫師張明揚比喻，內膜異位像八大行業，取締會再生，但不取締會愈來愈猖狂。集結成塊的巧克力囊腫會愈長愈大，沾粘的範圍也會愈來愈大，最後會癱瘓卵巢和輸卵管的功能。

婦產科目前的共識是3公分以下的囊腫，不一定要開刀，繼續追蹤觀察。5公分以上的囊腫，則會建議病人一定要開刀。囊腫愈大，佔據卵巢的部位也會愈大，所以刮掉的範圍也會愈多。

例如3～5公分的囊腫在手術之後，卵巢只剩一半。大於5公分的囊腫，卵巢只剩三分之一。7公分以上的囊腫，卵巢大概會被刮得只剩一個薄片，卵巢功能當然大受影響。

因此，腫瘤不要讓它變大，愈早摘除愈好。現在的婦科技術也愈來愈進步，以前要透過開腹手術才能處理的良性腫瘤，現在可由腹腔鏡來完成。

不像開腹手術要在肚皮劃上一刀，腹腔鏡手術只需要在肚臍下緣和左右兩旁各打一個洞，就能去除囊腫，還能用電燒或雷射去除散布的異位組織。此外，腹腔鏡的預後狀況良好，3天之後就能恢復工作，也沒有開腹手術可能會帶來的沾粘。

懷孕也是一種治療方法

到目前為止，西醫的外科手術仍是主流，「中醫對這個疾病能做的很有限，」基隆長庚中醫師邵昭琦表示。

使用中藥消除異位組織的確不是容易的事，中醫現在的研究重點是放在經痛的治療和預防手術後復發，的確有部份患者因為無法忍受西醫副作用而選擇中醫。

中醫是一種和緩療法，需要長期調理才能看到結果，目前是以「活血化瘀」的方法來治療子宮內膜異位，也就是改變血液的黏稠程度和循環狀態。曾是西醫婦產科醫生的邵昭琦看過很多子宮內膜異位的病人，他表示目前的中醫處方，主要是以活血化瘀佐以清熱解毒來緩解經痛，或以補腎活血來幫助懷孕。

根據婦產科醫生的臨床觀察，在開刀和打針或吃藥之後的1～2年是懷孕的黃金時段，因為這個時候的異位組織被清除得最乾淨，也在藥物的控制下萎縮，所以最容易受孕，治療一年之後的懷孕率是60～70％。

邵昭琦會細心的詢問病人是否結婚，若是已婚，會勸病人趕快懷孕，若是未婚，也會直接建議病人結婚生育，因為懷孕也是一種治療方法。

不管打針、吃藥或是懷孕，目的都是讓卵巢休息，暫時停止排卵，讓異位組織不會隨著每月的來潮不斷增長。打針、吃藥都是用外力的方式來干擾排卵，只有懷孕則是自然的假性停經狀態，可以讓異位的內膜組織逐漸萎縮。

懷孕除了10個月沒有月經，全身的體質也會改變，內膜會肥厚，生產時內膜會剝落，身體的免疫細胞會清除殘餘的內膜，不僅清除子宮內的內膜，也會清除子宮外的內膜。

美國生殖醫學會將子宮內膜異位分為4期：輕微、輕度、中度和重度。根據醫生的觀察，輕度患者在治療之後，幾乎不會復發，中重度的患者在治療1～2年之後的復發率是15％，5年之後是30～40％。但懷孕生產之後的病人，在6年之後才有可能復發。

復發有兩種狀況，一種是痛的復發，一種是腫瘤的復發。前者可用藥物控制，後者就比較困難，目前醫界對於是否要再開第二次刀較有爭議，因為重覆開刀，剝弄卵巢，會使卵巢失去正常的功能。

因此最新的主張是使用超音波抽取術，將巧克力囊腫的內容物吸出，若無法自然受孕，則做試管嬰兒，讓患者儘快受孕。或者不吸取，直接做試管嬰兒受孕，目的都是在處理棘手的復發問題。

積極面對內膜異位症

現在的醫療技術進步，婦科醫生已經能正確的診斷和治療子宮內膜異位。然而，女性能做什麼？才能和這個良性、但惱人的慢性疾病共處。

■尋找嫻熟子宮內膜異位症的婦科醫生。內膜異位雖然是很普遍的婦科疾病，但不同醫生有不同的訓練或專長，可透過病友團體或親朋好友的介紹，尋找內膜異位症的專家。有經驗的醫生能做適切的治療，在去除疾病之外，維持病人最佳的生育能力，並減少症狀和疾病的復發。

 ■經由檢查早期發現疾病。研究發現，子宮內膜異位有明顯的遺傳傾向，媽媽或姊妹有子宮內膜異位的女性，得到這個病的機會比一般人高出7倍。因此媽媽或姊姊有嚴重經痛或經診斷患有內膜異位的女性，應該主動去檢查，以利早期發現，掌握治療的先機。若是內膜異位的患者，則應該按照醫生的指示，定期回診或檢查。

■減少排卵次數。減少排卵的次數，可以減少內膜異位組織的增生。懷孕是最自然的方式，吃避孕藥是另一種選擇，但是肥胖和抽菸女性不適合吃避孕藥，要和醫生討論做決定。

■提高免疫能力。如前所述，女性的身體要有健全的免疫系統，才能有力的吞噬處理流竄的經血和內膜組織。規律的生活、足夠的休息和正確的飲食，能有效的提高免疫能力。調整生活中的壓力，保持身心愉快也很重要，憂鬱沮喪都會降低免疫能力。

■養成運動的習慣。運動能增加體內男性荷爾蒙的濃度，男性荷爾蒙能對抗女性荷爾蒙的作用，其原理和效果與服用療得高或避孕藥一樣。研究顯示，每週運動超過2小時的女性，得到子宮內膜異位的機率比沒有運動者少了一倍。

■尋找病友團體。內膜異位是愈來愈普遍的疾病，大部份的醫院都能處理治療，但醫生通常沒有太多時間解釋所有的狀況，因此，加入病友團體是一個很好的選擇，透過別人經驗的分享，可以知道自己不是第一個碰到困難的人，許多難以啟齒的生理現象或心理障礙，也可以尋找病友或護理師的協助。目前國內的病友團體是中華民國子宮內膜異位症婦女協會，網址www.eataiwan.org.tw，電話27135211*3188。

（審稿專家：台北長庚婦產部主治醫師江其鑫）

吃藥好？還是打針好？

在腹腔鏡手術之後，中重度患者需要接受3～6個月的內科治療，或繼續觀察，才能了解整個病程的變化。目前的內科治療有3種方式，各有利弊，但目的都是在抑制腦下垂體功能，造成停經的狀態，讓內膜異位組織萎縮。

口服型的「療得高」（Danazol）一天服藥3～4次，在4～8週會達到無月經狀態，停藥60～90天可以恢復排卵及月經週期。由於是補充人工合成男性荷爾蒙，因此會有男性化的現象，如聲音低沉、乳房變小、性慾降低、體重增加、體毛過多、毛髮油膩、長面皰青春痘等。

服藥所產生的副作用因人而異，但狀況嚴重時，沒有其他藥物可以舒緩，只能停藥。此外，服藥者的肝臟功能可能會受影響，因此醫生會追蹤肝腎功能，以及血脂肪的狀況。

較新的治療方法是針劑型的GnRHa（性腺荷爾蒙刺激素類似劑），每個月打一次，患者會在1～2針之後停經，停經3個月可以讓異位組織萎縮，6個月可以達到最好的效果。因此，醫生設計的療程通常是4～6針，停藥3個月以後就會有月經。

若說吃藥是要形成類似「假懷孕」的狀態，讓卵巢休息，那麼針劑的GnRHa就是讓女性進入「假停經」的狀態。

因此，可以想見的，打針的副作用就是更年期的症狀，如臉潮紅、盜汗、失眠、陰道乾燥，由於處在低動情素的狀態，女性容易情緒低落、陷入憂鬱，治療若是超過6 個月，會有骨質疏鬆的問題，骨質會流失2％。副作用還是因人而異，若十分嚴重，醫生會考慮使用低劑量的荷爾蒙療法，補充患者的動情素。