夢的部落格

 2008-05

 康健雜誌114期

作者：林芝安

最新研究發現，一半女性心肌梗塞沒有症狀。 如何避免被醫生忽略？哪些檢查非做不可？

兩性專家經常譬喻，男人來自火星，女人來自水星，不僅兩性相處學問多，醫學研究也紛紛證實，心臟病，男女更是大不同。

傳統上，心血管疾病的研究多以男性為主，畢竟男性本身就是心臟病的高危險群，但近年來，女性心臟病議題逐漸受到國際醫界重視，美國心臟學會（AHA）在2004年發起「Go Red For Women」活動，兩年後，世界心臟聯盟（WHF）也加入，並串聯全球26國共同推行女性護心運動。

美國每年因心臟病過世的女性約為乳癌的11倍，心臟疾病已然成為女性頭號殺手。在台灣，衛生署死因統計顯示，女性死於心臟性疾病的總數約為乳癌加子宮頸癌的4倍。

尤其50歲以上都會女性第一次心臟病發作就死亡的比率是同齡男性的兩倍，紐約哥倫比亞大學醫學教授雷各托（Marianne J. Legato）指出。一項刊登在《新英格蘭醫學期刊》研究發現，半數女性第一次心肌梗塞發生時，事前毫無明顯症狀。

不只症狀不同，連評估、診斷、用藥都存在兩性差異。「這些是我們當年讀醫學院時所不清楚的，」基隆長庚心臟內科主治醫師楊甯貽說。這也使得女性容易被忽略、誤診、延後檢查、不知自己有心臟病……，導致預後嚴重或發生時已為時晚矣，不論國內外，許多臨床醫生紛紛坦言。

心臟病，男女哪裡不同？

症狀不同

男性心臟病的典型症狀包括胸悶、胸痛、手臂疼痛、氣喘、盜汗。

至於女性，研究發現65％以非典型症狀表現，像是噁心、嘔吐、牙痛、頭痛、暈眩、失眠、極度疲倦、食慾不振、焦慮、消化不良、呼吸急促、走路容易喘。

有個47歲女性，頭很痛、喘不過氣來，以為欠眠，自行去藥房抓藥想說回家睡個覺就好，沒想到，竟然是心肌梗塞發作送急診開刀。還有位女病人，50歲，身材略胖，上腹部不舒服，要醫生幫她打針，結果一離開醫院就倒地身亡，家屬質疑打針有問題，解剖後赫然發現，有三條血管硬化，證實是因心肌梗塞過世。

醫生的叮嚀

女性心臟病症狀有時會被當成身心症，認為大概太累了，休息一陣子應該沒事。「女性又很會忍，拖到快不行了才看醫生，」楊甯貽建議，女性要多愛自己一點，只要出現異於平常的症狀（好比從來沒有過的劇烈頭痛），就必須找醫生檢查。

心臟病的疼痛屬於內臟的轉移痛，只要是下顎、兩個手臂內側、上背、肚臍以上的部位疼痛，都可能是心臟病。台北榮總心臟內科主治醫師、陽明大學內科教授江晨恩有位病人牙痛不已，牙醫診斷為牙周病，下排牙齒幾乎拔光了，仍無法止痛，最後才知道自己是狹心症。

除了疼痛部位甚廣，疼痛的時間不是秒或小時，而是「持續幾分鐘，」江晨恩提醒，這就很可能是心臟病發作。

評估指標與診斷不同

運動心電圖是評估心臟病的常用方法，研究陸續發現，男性準確度高達90％，女性的準確度卻不到50％。

新光醫院內科加護病房主任洪惠風認為準確度差的原因很多，有人認為女性因為荷爾蒙起伏大（吃避孕藥、月經週期或因為雌激素影響心肌細胞的作用），使得心電圖易出現變化；也可能與女性乳房大小、形狀有關，影響心電圖判讀。

心導管檢查有時也出現性別差異。大部份心臟病發作是因為冠狀動脈硬化，有血塊塞住了，進行心導管檢查做血管攝影時可明顯看出。但研究發現，女性血管塞住導致心臟病發作的比率較低，「女性多為冠狀動脈內的內皮細胞功能異常，」楊甯貽解釋，這使得內皮細胞無法釋放足夠的一氧化氮（NO），血管擴張能力變差。

更且，女性發生心臟微小血管病變的機率較高，例如微小血管的痙攣以及斑塊產生；而做血管攝影看的是大血管，不容易發現微小血管病變的情況，很可能女性已經發病去做血管檢查，堵塞情況卻沒那麼嚴重，楊甯貽補充。

醫生的叮嚀

哪些檢查女性非做不可？心臟科醫生們建議：

1.先做危險因子檢查，測血壓、血糖、總膽固醇、高密度膽固醇（HDL）與低密度膽固醇（LDL）與三酸甘油脂，確定自己有沒有高血脂、高血壓、糖尿病或肥胖，如果有，得心臟病風險增高。

目前已有研究指出，HDL太低或三酸甘油酯太高對女性心臟病影響更大。此外，對女性而言，量腰圍的重要性勝於量身體質量指數（BMI），因為腰圍粗代表腹腔脂肪較多。

相對於皮下脂肪，腹腔內的脂肪對健康的影響更嚴重，易造成發炎因子，導致動脈硬化，也會分泌游離子脂肪酸，造成血脂肪異常，楊甯貽強調，在台灣，不論身高多少，建議女生腰圍控制在80公分以下，男性90公分以下，不要變成「中廣型肥胖」。

2.如果是高危險群，即使表現症狀不典型，心電圖或運動心電圖結果正常，建議應進一步做血管壁檢查。透過電腦斷層檢查心臟血管鈣化指數，「這是目前相對而言準確度最高的檢查，達90％以上，」洪惠風說。

核子醫學檢查（看血管有沒有狹窄或心肌梗塞）例如鉈-201，打藥進入體內看心臟能不能接受這個藥，如果血管塞得嚴重，藥進不去，顯影時就會看起來一片空白，如果女性胸部較大，容易擋掉放射線，顯影時一片空白，以為是缺氧，容易出現診斷誤差。

至於目前最新的高價檢查──64切電腦斷層，可看血管內徑狹窄與鈣化指數，但存在輻射量隱憂，女性做一次的輻射量約15毫西弗（男性約10）。國際放射防護委員會（ICRP）規定一般人一年可容許1毫西弗，因為每10個毫西弗約等於萬分之五的癌症機會，換算女性有萬分之七點五得癌機會，如果每年做一次，連續10年，罹癌機會約百分之一。

如果年輕女性一年做一次，「得乳癌的機率為1/150，」江晨恩加重語氣表示，很多醫院用64切電腦斷層檢查做初步篩檢是不對的，除非針對60歲以上或糖尿病女性。

更應注意的是，即使花大錢檢查出血管內徑狹窄程度，仍須回到最根本的降三高（高血壓、高血糖、高血脂）。因為許多研究已經證實，心肌梗塞多發生在內徑狹窄小於50％的血管，反而不是堵塞最嚴重的地方，「發生的關鍵在於血管壁，」洪惠風強調，當血管壁很厚，長在血管壁上宛如一顆顆青春痘的動脈硬化粥塊一旦爆掉，就會吸引血小板形成血塊，堵住血流，導致心肌梗塞。

3.如果擔心輻射量，可考慮核磁造影檢查（MRI），但準確度沒有電腦斷層高。

使用阿斯匹靈，男女大不同

根據2007年美國心臟學會指引，阿斯匹靈對於二次預防（避免復發）不論男女，尤其有過缺血性中風、心肌梗塞等高危險群都有預防效果，劑量為81～324毫克。

問題在於，如果是初次預防（從未得病，希望能預防發生），男性吃阿斯匹靈可預防中風和心臟病，但女性只能預防中風，無法預防心臟病，尤其65歲以下女性，不建議使用，江晨恩提醒。

尤其國人，長期服用阿斯匹靈容易傷胃，凝血功能差，萬一碰到腦出血或胃出血，狀況相對嚴重。

此外，常用來治療心臟衰竭與心律不整的毛地黃製劑，對女性效果差，因為毛地黃可以加強心臟收縮力，但半數女性心臟衰竭屬於舒張型，也就是心臟比較硬，當心臟已經過硬而張不開，輸出量不夠了，若再服用毛地黃加強收縮力，有可能增加死亡率。

醫生的叮嚀

美國心臟學會提醒，心臟病突發時，不要以為吞顆阿斯匹靈就可減除疼痛，應趕緊打電話叫救護車，讓醫生判斷在這種緊急情況下是否可以服用，且有些人會對阿斯匹靈出現藥物過敏反應，病勢反而更危及。

除了阿斯匹靈，更年期女性也面臨荷爾蒙補充的困擾。

女性停經後因為缺少荷爾蒙保護，血脂肪開始發生變化，總膽固醇上升，好的膽固醇易下降，高血壓與胰島素阻抗性也增加，發病機率也增加。透過荷爾蒙補充療法能否降低心血管疾病發生率？國外許多研究已證實這「更危險」，楊甯貽說。

美國心臟學會最新修訂版本也建議，年紀愈大、體重過重的女性應避免荷爾蒙補充療法，研究發現不論單獨使用雌激素或複合式荷爾蒙補充療法，都會提高靜脈血管栓塞的風險，更易引發心臟病。

如何知道自己可能有心臟病？

儘管愈來愈多臨床醫生知道女性心臟病症狀不典型，仍常因個人主觀而忽略女性。

成大醫院院長陳志鴻舉例，50歲男性胸痛，醫生會認為很有可能是心臟病，立即排相關檢查。同樣50歲女性，有些醫生通常先考慮其他可能（例如當成胸腔疾病），診斷與檢查不像對待男性那麼積極，使得女性心臟病無法被及早診斷。

高血壓、糖尿病、抽菸、肥胖、低密度膽固醇過高、高密度膽固醇過低、高齡、有冠狀動脈疾病或周邊血管疾病家族史，都是危險因子。

如果女性知道自己是高危險群，可主動提醒醫生，是否該做更進一步的檢查。

尤其是糖尿病對女性心臟病殺傷力大於男性，20年來流行病學研究已經證實，有糖尿病的男性得冠心症的風險是沒有糖尿病男性的兩倍，有糖尿病的女性得冠心症的風險則是沒有糖尿病女性的四倍，「如果中年女性有糖尿病，即使症狀不典型，也要高度懷疑她有心臟病，」江晨恩表示。

至於高血壓，對女性影響更大。兩份分別刊登在權威期刊《刺胳針（Lancet）》與《循環學（Circulation）》的最新研究指出，女性高血壓盛行率逐年增加，尤其60歲以上，女性超過男性，亞洲地區比其他地區嚴重，女性是男性的兩倍多。

台灣大學公共衛生學院陳建仁教授今年3月發表在國際《高血壓（Hypertension）》期刊也出現同樣結果，台灣女性55～60歲以上高血壓盛行率已經超過男性。

為什麼亞洲女性的高血壓盛行率逐年攀升，陸續有研究發現中老年女性肥胖愈來愈多，亞洲人攝取較多鹽分，都是可能原因，「亞洲女性冠心症與高血壓非常嚴重的浩劫即將來臨，」身兼中華民國心臟學會高血壓委員副主委的江晨恩憂心指出。

控制血壓，當務之急。英國牛津大學研究發現，每降低2mmHg收縮壓，心臟病的死亡率可降低7％，中風死亡率降10％。透過清淡飲食、運動、腹式呼吸、按時服用降血壓藥物，都能有效降低高血壓，進而減少心臟病。

提供一個網站（英文版），可自行計算未來10年得心臟病的風險有多高：http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp

做法：鍵入性別、年紀、總膽固醇、高密度膽固醇（HDL）、有無抽菸、平均血壓（SBP）、最近有無治療高血壓，即可得到一個分數。

結果：如果分數＜10％，屬於低風險；10～20％，中度風險；＞20％，高風險。

江晨恩提醒，如果患有糖尿病的女性就不必算了，「因為糖尿病等同於冠心症，分數肯定超過20％，屬於高危險群。」

自我測驗：你了解你的「心」嗎？

心臟就像生死之交，沒有它就沒有自己，雖然朝夕相處，你對這位老朋友了解多少？

1.如果經常胸痛，手指壓下去好痛，一痛就好幾小時，是心臟病嗎？

2.胸悶、胸痛是心臟病的典型症狀，但如果是女性心臟病發作，不一定出現這些症狀？

3.肥胖是心臟病的風險因子，平常不只要注意身體質量指數（BMI），還要多多量腰圍？

4.如果從沒得過心臟病但有家族史的中年女性，可以吃阿斯匹靈預防發病？

5.多吃維他命可以預防心臟病？

解答：1.（╳）；2.（○）；3.（○）；4.（╳）；5.（╳）

1．（╳）心臟病的疼痛區域通常是一片，不是一點。而且痛的時間不是幾秒或幾小時，而是幾分鐘。