夢的部落格

精神醫學是一個非常嚴密的應用科學。嚴密性之高，跟絕大多數人的印象可能都不一樣。甚至，連很多心理師跟社工師也搞不清楚精神醫學到底在做些什麼？我看過最荒謬的說法竟然還是來自一位助人專業工作者的文章，她說：精神醫學主要偏向生理取向，以開藥為主。我看了，除了搖頭，不知道該說什麼。

我想，不出來幫「精神醫學」說幾句話是不行了。

臨床精神醫學分為「會談學」、「症狀學」、「診斷學」與「治療學」四大部門，分列如下──
1. 精神會談學
2. 精神症狀學
3. 精神診斷學
4. 精神治療學

「精神會談學」不是簡化的心理治療，事實上，精神會談學根本就跟「治療」八竿子打不著。「精神會談學」是一種目的性導向的會談技巧與理論，它只採取最低限度的同理，讓醫病之間有著最基本的Rapport（醫病關係）。

它的目的在於靈活運用兩大類的開放式問句、五大類的變換性問句、兩大類的封閉性問句，將精神科醫師想要取得的資訊，有效率的結合成為一個有結構、有系統的一連串問句，並且廓清：「主述」、「現病史」、「過去病史」三大病史；與「家庭史」、「就醫史」、「工作史」、「求學史」、「自殺史」、「身體病史」、「外傷史」、「物質濫用史」八大領域──十幾年前，我把這三大病史與八大領域編成了一個口訣，要考專科醫師的人很有用，只要口訣的每一個字都Run過，幾乎都不會有所孓遺。我還在馬偕的時候有教給後來的R，我不知道他們外不外傳。

精神會談學就是要在四十分鐘內，將病人身上所有的症狀通通給掃瞄一遍，一個也不能漏掉，因為漏掉一個，精神症狀學就會動搖，而診斷學就可能接著出錯，治療學可能完全出錯。

舉個例來說：有醫師問幻聽「診間現在只有你，你有聽到別人在跟妳說話的聲音嗎？」。當時病人回答有。結果症狀學上寫：有幻聽；診斷學上寫：疑似精神分裂症。我遇到病人時，我多問了一句：那你當時聽到的是誰的聲音？病人說：「醫生啊！醫生應該在測我聽力，我聽力好的很。」

這就是精神會談學的嚴密度不足的結果。

「精神症狀學」是透過十三個面向（有的分法不同，但萬本不離宗）來觀察個案的症狀。「幻聽」一項：是耳朵聽到的嗎？是固定方向聽到的嗎？是在談論你的嗎？是有人在彼此交談的嗎？是只有存在你大腦裡面的嗎（偽幻覺）？你不能確定那是聲音還是意念嗎？你確定那是機車的聲音，但是意思好像就在說你通姦呢（這其實是關連妄想）？

只有經過精神症狀學千錘百鍊過的精神症狀，才具備有高度的信效度，可以被當成素材（一塊一塊的拼圖），進入下一個階段，也就是「精神診斷學」。

「精神診斷學」跟法律人在思維非常的像。那就是「構成要件該當」。一個人出現的症狀可以一大堆，彼此不連貫，甚至互相矛盾。就像法律事件中，原告被告供詞，證物證詞一大堆，到底要怎麼取捨，怎麼拼湊，最後用最乾淨、最簡單、且最少的罪名（診斷）來解釋，這就是「精神診斷學」的工作。

而且，很多診斷本身是半成品，也就是說，它不是「症」，而是「發作」。前者叫做disorder，後者叫做attack。

舉個例來說，很多人現在在說的「恐慌症」、「憂鬱症」、「躁症」等等，其實都是在說：「恐慌發作」、「憂鬱發作」、「躁症發作」。

例如：憂鬱發作的定義是「有憂鬱、心情低落…blabla或興趣缺缺、動機缺乏這兩項症狀之一，另外合併有下列七種症狀中的三種，也就是九種症狀中含四種以上（包括四種）時，影響社會功能，又不能以其他問題做更好解釋時，成立憂鬱發作」。

這裡要切成三段：
1. 符合正面構成要件該當（情緒低落、興趣缺缺、容易疲憊、飲食變化等等九個正面列表）
2. 影響社會功能（自我生活照顧、就業能力、社交技巧等等）
3. 不能用其他更好症狀解釋

換句話，要符合「憂鬱發作」這一個症狀有多難！家裡死老爸的不算（違反第三條）、活得好好的（很多精神科醫師或心理師也都憂鬱，但還是可以正常生活）以外，還要符合第一項中，九點中的四點或四點以上。才能成立「憂鬱發作」。

但是成立「憂鬱發作」，就是「憂鬱症」嗎？差個十萬八千里哩！

我們回頭看憂鬱症的診斷構成要件：至少有一次憂鬱發作，但從來沒有過躁症發作或混合發作（躁症鬱症混合發作）。

這時候，就出現不同精神科醫師偏好的問題了。同一個病人，症狀一大堆，十個醫師來看，姑且不論十個醫師會不會問出全部的症狀，就算會，有的人側重焦慮的，它可能給這位患者「廣泛性焦慮症」的診斷；有的醫師偏重憂鬱的，它可能給這位患者「憂鬱症」診斷；有的醫師論文是寫PTSD的，他注意到個案生命史中有大量創傷經驗，所以他決定給「創傷後壓力症候群」；有的醫師是研究「恐慌症」的，他認為個案的「恐慌發作」不能用A醫師的「廣泛性焦慮症」解釋，也不能用B醫師的「憂鬱症」解釋，更不能用「創傷後壓力症候群」解釋。相反的，他認為就是因為病人先有恐慌症，所以他才會憂鬱….blabla （這個在法律上，叫做「競合」）

這個時候，你跑時家醫院或診所，看十個權威醫師，就會有十個診斷。這是很常見的。

至於「精神治療學」，那分歧更大了，有人認為焦慮應該用抗焦慮劑使用，有人認為只要睡得好，作息正常，社會的日常生活自然可以把病人拉回到生活常軌，即病不藥而癒；有人認為：依學理上，抗憂鬱劑也有抗焦慮的效果，所以只要開抗憂鬱劑就好（以上都是藥物治療取向的）；也有人認為，問題在於他是單親家庭長大的結果，與母親互動的異常，才會造成這些問題，根本解決的辦法，是透過心理治療，重建個案的自我界線；也有人認為，問題不在於他的家庭，而在於他看待事情的看法，要改變他的認知，憂鬱的特質才會改變；也有人認為，他缺乏被理解與支持，他需要被同理、愛、與無條件的支持，問題才會解決（以上都是心理治療取向的）。

精神醫學是一個自成一個系統，並以解決問題為導向的嚴密應用科學。他在學理上是不抗拒各種有療效的各種學說與理論，所以你如果閱讀精神醫學教科書，不但諸位心理學大師與各大門派都有專章敘述，各種心理治療也有專章敘述，甚至連催眠也曾經被列入考慮。

當然，上述說的，是「精神醫學」，至於實際使用「精神醫學」的人，會不會有偏見？會不會遵守這嚴謹的學術戒律，那就很難說了。我只能要求我自己，我不能要求別人。

PS: 不過可不可以不要再講出：精神醫學是比較偏向生理取向，以開藥為主之類的話？只有「人」才會有偏見，「學術」不會有。

杏語心靈診所